Online verwijzen ZBC's Naam instelling(Vereist) Verwijzende arts(Vereist) PatiëntinformatieVoornaam(Vereist) Achternaam(Vereist) Geslacht(Vereist) Man Vrouw Onbekend Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ BSN(Vereist) Mobiel nummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) Benodigde scan(Vereist) Vraagstelling(Vereist)
